Das Gesundheitsproblem Malaria

Vektorkontrollprojekte des Schweizerischen Tropeninstituts (www.sti.ch), Basel, Schweiz

Von Dr. Christian Lengeler, STI-Projektleiter

September 2003

Das Gesundheitsproblem Malaria

Malaria ist eine schwere Erkrankung, die durch einen Parasiten der Gattung Plasmodium verursacht wird. Die Übertragung der Krankheit von erkrankten auf gesunde Personen erfolgt durch den Stich einer Mücke der Gattung Anopheles. Vertiefende Informationen zu dieser Krankheit sind im Internet unter http://www.malaria.org/ abrufbar. Das Verbreitungsgebiet der Malaria erstreckte sich bis in die 50er Jahre des letzten Jahrhunderts auch über Europa und die ganze restliche Welt. Heute befindet sich das Hauptverbreitungsgebiet in Afrika, südlich der Sahara.

Jährlich verursacht die Malaria 500 Millionen akute Krankheitsschübe; über eine Million Menschen sterben jedes Jahr an der Krankheit. Malaria ist auch der Hauptgrund für die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen im ohnehin überforderten Gesundheitswesen Afrikas. Ebenso beunruhigend sind die enormen Auswirkungen der Malaria auf die Haushalte und die wirtschaftliche Entwicklung. Neueren Schätzungen zufolge vermindert die Malaria in den betroffenen Ländern das wirtschaftliche Wachstum um mindestens 1,3 % pro Jahr.

Von der internationalen Initiative Roll Back Malaria (http://mosquito.who.int) gingen vor kurzem neue Impulse für den Kampf gegen die Krankheit aus. Die so genannte Vektorkontrolle (Überwachung des Überträgers) ist eine der vier wesentlichen Strategien zur globalen Eindämmung der Malaria, wobei (1) der Einsatz von Insektiziden in menschlichen Wohnstätten und (2) die Verwendung von insektizidimprägnierten Bettnetzen (IIB) in technischer Hinsicht die beiden Hauptansätze darstellen.

Vektorkontrollprojekte des Schweizerischen Tropeninstituts

In jüngerer Zeit führte das Schweizerische Tropeninstitut in Basel eine ganze Reihe von Vektorkontrollprojekten in Afrika südlich der Sahara durch, wobei der Schwerpunkt hauptsächlich auf der Verbreitung von imprägnierten Bettnetzen lag. Kürzlich wurde von der Schweizer Internet-Nachrichtenagentur Swissinfo ein Teil der STI-Aktivitäten im Rahmen einer Serie über Malaria vorgestellt (http://www.swissinfo.org/sen/Swissinfo.html?siteSect=105&sid=1746980).

In N'Djamena, der Hauptstadt des Tschad, förderte ein Projekt die Herstellung und den Verkauf imprägnierter Bettnetze durch lokale Interessengruppen. Bei aller Bescheidenheit dieses Ansatzes waren die Auswirkungen auf das Malariabewusstsein beachtlich; die Aktion wurde zur Inspiration für viele weitere IIB-Initiativen.

Der Schwerpunkt der IIB-Aktionen lag jedoch im ostafrikanischen Tansania. Für den überwiegenden Teil dieses Landes ist das Malariaproblem aufgrund der sehr hohen Übertragungsraten besonders drängend. Zunächst konzentrierte man sich auf die Wirkung von IIBs auf die Gesundheit der Kinder und die Krankheitsverbreitung. Darüber hinaus wurden unterschiedliche Verbreitungsstrategien für IIBs getestet; daraus entwickelte sich schliesslich KINET, ein grossangelegtes soziales Marketingprogramm, auf das an anderer Stelle noch näher eingegangen wird.

Die Hauptschwierigkeit bei allen IIB-Projekten ist die in jährlichen Abständen notwendige Wiederholungsbehandlung mit dem Insektizid. Nur so lässt sich die volle Schutzwirkung der IIBs aufrechterhalten. Leider wird die Bedeutung der Insektizidwirkung von der Bevölkerung häufig nicht richtig eingeschätzt. Um eine Lösung für dieses Problem zu finden, führte das STI in Zusammenarbeit mit der Industrie sowohl im Labor als auch unter Feldbedingungen Versuche zur Entwicklung neuartiger Bettnetze durch, bei denen keine Auffrischungsbehandlung mehr erforderlich ist. Die bislang vorliegenden Ergebnisse sind vielversprechend; man hofft, in Kürze ein marktreifes Produkt vorstellen zu können.

Das soziale Marketingprogramm KINET

KINET war angelegt als Vierjahresprogramm (1996-2000) zur Einführung insektizidimprägnierter Mückennetze im Kilombero-Tal im Süden Tansanias. In Zusammenarbeit mit der dortigen Gemeinschaft arbeitete KINET innerhalb einer Population von 500 000 Menschen an einer nachhaltigen Methode für die Verbreitung von imprägnierten Bettnetzen und des entsprechenden Insektizids für die Imprägnierungsauffrischung. Das Projekt wurde realisiert vom Schweizerischen Tropeninstitut in Zusammenarbeit mit dem Ifakara Health Research and Development Centre (www.ihrdc.org) und den zuständigen lokalen Gesundheitsbehörden. Finanziert wurde das Projekt von der Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit (http://www.deza.admin.ch) der Schweiz.

Das KINET-Programm stützte sich auf das Konzept des sozialen Marketing, bei dem Erfahrung und Methoden des kommerziellen Marketing auf ein Produkt von sozialem Nutzen angewendet werden. Soziales Marketing konzentriert sich meist auf ein Markenprodukt, das sich für professionelle Vermarktung und Werbekampagnen eignet. Viel Aufmerksamkeit gilt dabei der Hauptzielgruppe; mit einigem Aufwand versucht man herauszufinden, welche Vorstellungen, Kenntnisse, Meinungen und Handlungsweisen diese Gruppe kennzeichnen. Im ersten Jahr von KINET wurde mit Mitteln der lokalen Marktforschung für die imprägnierten Mückennetze samt zugehörigem Insektizid der Markenname "Zuia Mbu" (Kisuaheli für "Mücken-Stopp") festgelegt. Die Anwendung von Bettnetzen war in der untersuchten Population bereits verbreitet; ungefähr jede dritte Familie besass eines.

Für die Verbreitung von Bettnetzen und Insektizid wurde eine pragmatische Mischung aus öffentlichen und privaten Kanälen gewählt. Das im Hinblick auf das soziale Marketing relevante Gebiet dehnte sich im Laufe zweier Jahre auf alle 112 Dörfer der beiden Verwaltungsbezirke aus. In den meisten Dörfern stützte man sich bei der Verbreitung auf die dort ansässigen Ladenbesitzer, ausnahmsweise auch auf wenige Beschäftigte des dortigen Gesundheitswesens. In jeder "Division" wurden zur Belieferung der Einzelhändler und zur Stärkung des kommerziellen Verkehrs mit den Bettnetzen Grosshändler unter Vertrag genommen.

Darüber hinaus wurde eine umfassende Aufklärungs-, Schulungs- und Kommunikationskampagne (information, education, communication: IEC) entwickelt und umgesetzt. Im Rahmen dieser IEC-Kampagne kamen Plakate, Flugblätter, T-Shirts, örtliche Theatergruppen, öffentliche Produktpräsentationen, mobile Videovorführungen, Sponsoring von Sportveranstaltungen, Mund-zu-Mund-Propaganda und überdruckte Schulbücher zum Einsatz. Ein Grossteil dieser Kampagne wurde von Beschäftigten der lokalen Einrichtungen für die Entwicklung des Gesundheits- und Gemeinwesens durchgeführt.

Schwangere und Kleinkinder, die beiden Hauptrisikogruppen für Malaria, konnten über Mutter-Kind-Kliniken an Gutscheine gelangen, gegen deren Einlösung man bei jedem Einzelhändler einen Preisabschlag (1 Dollar bei einem Gesamtpreis von 4 Dollar) bekam – ein zusätzlicher Anreiz zum Kauf eines imprägnierten Netzes.

Zwischen 1997 und 2000 verkaufte das Projekt insgesamt 65 000 Bettnetze und 25 000 Imprägnierungsbehandlungen. Die Marktabdeckung fiel sehr ermutigend aus: 60 % aller Kinder unter fünf Jahren verwendeten Mitte des Jahres 2000 regelmässig Bettnetze, wobei es sich in über 40 % der Fälle um insektizidimprägnierte Netze handelte.

Die Auswirkungen des Programms auf die Gesundheitssituation waren enorm. Die Verwendung insektizidimprägnierter Netze ging einher mit einer um 27 % verbesserten Überlebensrate bei Kindern. Das bedeutet, dass hunderten von Kindern jährlich der Malariatod erspart blieb, und kann deshalb als grosser Erfolg gewertet werden. Auch im Hinblick auf die gesundheitlichen Folgen der Malaria bei Kleinkindern und Schwangeren brachte der Einsatz imprägnierter Netze positive Ergebnisse. Bei Kindern, die regelmässig unter einem Netz schliefen, lag die Häufigkeit von Anämie und Malaria um 60 % niedriger als bei Kindern, die kein Bettnetz verwendeten. Bei Schwangeren lag die Häufigkeit von Anämie bei Verwendung imprägnierter Bettnetze um 12 % niedriger als ohne Netz.

Die Erfahrung mit dem KINET-Projekt wurde auf vielfältige Weise zur weiteren Förderung der landesweiten Verbreitung von IIBs genutzt. Zunächst einmal bestätigten die Ergebnisse, dass mit dem sozialen Marketing ein praktikabler Ansatz gefunden war, was 2002 zum Start eines entsprechenden landesweiten Programms führte. Darüber hinaus wurden die guten Erfahrungen mit dem Gutschein-Modell für Schwangere zum Ausgangspunkt einer landesweiten Gutschein-Kampagne, die vom Global Fund to Fight AIDS/TB/Malaria (http://www.theglobalfund.org) unterstützt wird. Man erwartet, dass mit diesen beiden landesweiten Initiativen bis zum Jahr 2005 mindestens 60 % aller Kinder und schwangeren Frauen im Land durch ein IIB geschützt sein werden.

Das STI steht dem National Malaria Control Programme mit Personal und technischem Rat zur Seite und spielt damit auch weiterhin eine wichtige Rolle in dieser Entwicklung. So kann unsere praktische Erfahrung auch in Zukunft einem guten Zweck dienen und bis zum Jahr 2005 vielleicht bis zu 30'000 Kindern das Leben retten.